Spiegeltherapie 2.0 I Telerehabilitation mit Phantomkraft®

Dies ist der erste Artikel in der Kategorie “Aus der Praxis” im ZUKUNFTSDIALOGBlog. Hier gebe ich Einblicke in meine Arbeit und interessante Kunden- und Partnerprojekte zu den Schwerpunkten Gesundheit, Neues Arbeiten und Digitalisierung. Eine erste Auswahl aktueller und früherer Projekte finden Sie unter Referenzen.

Viel Spaß beim Lesen!

 

Hier geht es um ein früheres klinisches Projekt aus meiner Zeit als Rehamedizinerin und Oberärztin im BG Klinikum Hamburg: die innovative Weiterentwicklung der klassischen Spiegeltherapie in der Rehabilitation – durch Telerehabilitation.

Realisiert wurde sie mit der Entwicklung der Phantomkraft® Workstation und wir nannten das Ganze dann Spiegeltherapie 2.0. Mein Part lag hierbei in der ärztlichen Leitung, fachlich-konzeptionellen Beratung und klinischen Projektbegleitung in einem multiprofessionellen, interdisziplinären Rehabilitations-Team.

Die Digitalisierung bietet viele Chancen und Potenziale und eröffnet auch im Gesundheitswesen neue Perspektiven. Im Behandlungsprozess ermöglicht sie Patienten deutlich mehr Selbst- und Mitbestimmung. Gerade die Rehabilitation zielt darauf ab, Menschen zu befähigen, Barrieren zu überwinden und Teilhabe zu fördern. Dies gelingt am besten durch persönliche Einbeziehung und durch digital gestützte Therapien, die sich in Lebens- und Arbeitswelten integrieren, ggf. in Verbindung mit einer Umfeldanpassung/-gestaltung bei verbleibenden gesundheitlichen Einschränkungen oder Behinderungen.

 

Die selbstorganisierte Team- und Projektentwicklung

An diesem Projekt arbeitete ich 2014 bis 2016 mit meinen ebenso innovations- und digital-affinen Kollegen aus der Rehabilitation und Marc Krupp als externen Partner. Er ist auch der Entwickler der Phantomkraft® Workstation und unter anderem Gründer und Geschäftsführer der Hamburger Firma vemedy UG.

Mit von der Partie waren hier federführend Knut Niemann, Physio- und Ergotherapeut (Foto ganz unten, links im Bild) und Dr. med. Helge Riepenhof, Unfallchirurg und Orthopäde, inzwischen Chefarzt im BG Klinikum Hamburg, Zentrum für Rehabilitationsmedizin und Sportmedizin.

Unsere Antreiber: Neugier, Lust und Spaß an Veränderung und die Vision, mit digitalen Innovationen mehr Schwung in die Rehabilitation und Spiegeltherapie zu bringen. Durch Telerehabilitation und Spiegeltherapie 2.0.

Worum es hier genau geht, erkläre ich gleich noch. Zunächst ein paar Worte zum “Projektdesign” ;-).

Die Idee und Teamaufstellung für unser Experiment kam an dem einen oder anderen Abend zustande, den wir gemeinsam beim Grillen, Indoor-Golfen oder kreativem Plausch im heimischen Wohnzimmer verbrachten. Die Konzeptions- und Entwicklungsarbeit einschließlich der ersten Selbstexperimente mit dem Prototypen der Phantomkraft® Workstation fanden ebenfalls unter geschützten Wohnzimmer-Bedingungen statt. Diese Phase hatten wir alle gut verkraftet. Und wie! Unsere Begeisterung blieb nicht unbemerkt.

Schon bald schlossen sich mit Zustimmung der Klinikleitung die ersten Testläufe in der Klinik an. Wir integrierten das System bei entsprechenden medizinischen Indikationen als zusätzliche Therapieoption in den Rehaprozess. Daraus wurde auch rasch gelebte Praxis, denn das System kam sehr gut, sowohl bei Patienten als auch bei den ersten involvierten Therapeuten.

Dank der sehr aktiven Beteiligung und wertvollen Feedbacks vieler Patienten (freiwillig natürlich) wurden sowohl die Hardware-Komponenten als auch die Software für die Spiegeltherapie 2.0 in der klinischen Anwendung weiter perfektioniert. Den letzten Status sehen Sie im Bild ganz unten in diesem Beitrag. Das Beispiel zeigt den Einsatz in der Rehabilitation nach einer Oberarmamputation.

Das Phantomkraft® System mit mobilen Anwendungen (Bild: © vemedy UG)

 

Spiegeltherapie – Worum geht es?

Die Spiegeltherapie ist eine Form der neurokognitiven Therapie. Sie kommt bei bestimmten Erkrankungen des Nervensystems sowie bei speziellen Formen von chronischen Schmerzen und Funktionseinschränkungen zum Einsatz. Typischerweise in der Rehabilitation nach Amputation von Gliedmaßen, z.B. infolge schwerer traumatischer Verletzungen durch einen Unfall, und in der Rehabilitation nach einem Schlaganfall.

Hier ist die Spiegeltherapie Teil eines umfassenden Therapieprogrammes, das sich aus vielen verschiedenen Einzelelementen zusammensetzt, die ineinandergreifen bzw. aufeinander aufbauen, um den Gesundheitszustand des Patienten zu verbessern, Beschwerden zu lindern und Alltagsfunktionen wiederherzustellen oder aber zu kompensieren.

 

Der medizinische Hintergrund

Bei diesen Beispielen, nach einer Amputation oder einem Schlaganfall, kommt es im Verlauf relativ häufig zu einer veränderten Körperrepräsentation im Gehirn, genauer gesagt in der Großhirnrinde. Dort koordinieren bestimmte Hirnareale körperliche Funktionen wie das Greifen nach Gegenständen mit einer Hand, das Anheben einer Tasse oder das Empfinden von Schmerzen. Dafür legt unser Gehirn mit der Zeit ein “Körperschema” an. Und genau hier treten Störungen auf. Die Frage, warum und wie das passiert, können wir heute noch nicht genau beantworten.

Es führt jedenfalls zu einer fehlerhaften Informationsverarbeitung und gestörten Weiterleitung von sensorischen und/oder motorischen Nervenimpulsen in den Gliedmaßen. Daraus resultieren wiederum Gefühls-, Wahrnehmungs- bzw. Bewegungsstörungen.

Klinisch äußert sich dieses Phänomen nach Amputationen sehr oft in Form von sogenannten Phantomschmerzen (bei bis zu 80% der Patienten!). Nach einem Schlaganfall sind es hingegen häufig Wahrnehmungsstörungen der betroffenen Gliedmaßen.

Seltener können auch an einem operierten bzw. verletzten Arm oder Bein neuropathische Schmerzen auftreten, die mit Missempfindungen, vegetativen Störungen wie anhaltenden Schwellungen und Funktionsbeeinträchtigungen verbunden sein können.

 

Der Spiegel als therapeutisches Werkzeug

Bei der Spiegeltherapie macht man sich die Kraft der Imagination zunutze. Die Patienten führen mehrmals täglich ein spezielles Übungsprogramm vor dem Spiegel durch. Dabei wird die betroffene Extremität so hinter dem Spiegel positioniert, dass sie vollkommen verdeckt ist und nur die gesunde Seite im Spiegel sichtbar ist.

Durch die Konzentration auf das “gesunde” Spiegelbild entsteht beim Üben die Illusion einer wiederhergestellten Funktion der betroffenen Seite. Dies kann im Verlauf durch zusätzliche visuelle, sensorische und taktile Reize gefördert werden.

Der Clou ist, dass dadurch tatsächlich die betroffenen Areale im Gehirn angesprochen werden. Durch regelmäßiges Training können sich die fehlerhaften Verschaltungen dort wieder zurückbilden.

Allmählich kommt es dann auch zu einer Regeneration der Körperrepräsentation in der Großhirnrinde, die Schmerzen lassen nach und die Bewegungs- und Wahrnehmungsfunktion kehren zurück.

Die Spiegeltherapie unterstützt Patienten bei der Reduktion ihrer Schmerzen, bei der Wiederherstellung motorischer, sensibler und kognitiver Funktionen und bei der Wiedererlangung ihrer Selbständigkeit im Alltag. Das Ziel ist die Verbesserung der Teilhabe und Lebensqualität.

 

Wo Spiegeltherapie zum Einsatz kommt

Hier noch einmal die häufigsten Anwendungsgebiete für die Spiegeltherapie:

  • Phantomschmerzen nach Amputationen und andere Formen von neuropathischen Schmerzen,
  • CRPS (komplexes regionales Schmerzsyndrom, “Morbus Sudeck”), z.B. nach Verletzungen, Operationen,
  • Wahrnehmungsstörungen (Neglect) nach einem Schlaganfall und
  • weitere neurologische Krankheitsbilder (z.B. Multiple Sklerose).

Warum Spiegeltherapie 2.0?

Ziel dieses experimentellen Digital Health-Projektes war es unter anderem, die Rehabilitation und insbesondere die Spiegeltherapie innovativer zu gestalten. Wir wollten, dass das erforderliche selbständige Training mehrmals täglich für die Patienten attraktiver und motivierender wird. Wir wollten den Spaßfaktor erhöhen und dadurch auch das Dranbleiben fördern.

Zudem sollten natürlich das Reha-Outcome, die medizinische Wirksamkeit hinsichtlich subjektiver Parameter und objektiv messbarer Ergebnisse verbessert und eine effizientere Behandlung erreicht werden.

Umsetzen wollten wir dies durch erweiterte und mobile Therapieoptionen gegenüber der klassischen Spiegeltherapie mittels digitaler Technologien.

Bei der Spiegeltherapie 2.0 setzten wir auf eine innovative, digitale Form der bewährten Spiegeltherapie mit individualisierten Trainingsprogrammen, interaktiven Tools sowie zeit- und ortsflexiblen, mobilen Anwendungsmöglichkeiten unter persönlicher und professioneller Anleitung.

 

Vielseitig, mobil und innovativ mit Virtual Reality

Durch intensive Rehabilitation können durch einen Unfall oder eine Erkrankung verloren gegangene Funktionen zum großen Teil wiederhergestellt werden. Außerdem lernen Patienten in dieser Zeit auch neue Bewegungsmuster, damit sie ihren Alltag wieder selbständig und schmerzfrei bewältigen können.

Dies verlangt von Patienten allerdings ein hohes Maß an Motivation, einen starken Willen und viel Selbstdisziplin ab. Denn entscheidend für den Therapieerfolg und die langfristige Prognose ist kontinuierliches Üben. Mehrmals täglich und konsequent über mehrere Wochen, oder auch Monate. Das fällt verständlicherweise nicht immer leicht und die Therapie geht auch mit einigen Aufwendungen einher.

Genau dabei kann Spiegeltherapie 2.0 auf sehr effektive und effiziente Weise unterstützen. Diese Form der therapeutisch begleiteten Telerehabilitation erweitert die Möglichkeiten der konventionellen Spiegeltherapie durch Methoden der modernen Bildbearbeitung und “Virtual Reality”. Und sie verschafft mehr Flexibilität durch mobile Anwendung.

Wie das Prinzip der Spiegeltherapie genau funktioniert, warum sie hilft und was das Besondere an dem Phantomkraft® System ist, können Sie auf der Homepage von vemedy nachlesen (1).

Die Phantomkraft® Workstation im Einsatz – Spiegeltherapie 2.0 in der Rehabilitation nach Amputation (Bild: © BGKH/J. Jarmer, Ergotherapie)

Die Wirksamkeit der Spiegeltherapie ist wissenschaftlich schon länger nachgewiesen. Auch für die Telerehabilitation weisen erste Therapiestudien* vielversprechende Ergebnisse aus medizinischer und gesundheitsökonomischer Sicht auf.

*Verwiesen wird hier insbesondere auf das PACT-Projekt – PAtient, Centered Telerehabilitation, siehe weiterführende Links (2).

 

Vorteile der Spiegeltherapie 2.0

Bessere Wirksamkeit und Effizienz der Rehabilitation

Ein wesentlicher Vorteil der digitalen Spiegeltherapie liegt aus medizinischer Sicht in der verstärkten visuellen Stimulation. Dadurch könnten regenerative Prozesse und neue neuronale Verschaltungen im Gehirn und in den betroffenen Gliedmaßen stärker angeregt und die Wirksamkeit der Therapie gesteigert werden.

Die Reha-Programme können individuell und flexibel zusammengestellt werden. Zumindest sind bei dem Phantomkraft® System sämtliche Module um ergänzende Funktionen erweiterbar. Je nachdem, was benötigt und gewünscht wird.

Eine individuell maßgeschneiderte Rehabilitation fördert die aktive Mitarbeit von Patienten am und im Behandlungsprozess. Dies steigert die Effektivität und Effizienz der Rehabilitation und trägt letztlich auch zur Qualitätssicherung bei.

Im Reha-Verlauf lassen sich Therapiefortschritte schnell und einfach digital dokumentieren und visualisieren. Dafür wurden verschiedenste Dokumentationstools entwickelt, unter anderem virtuelle Mess-Werkzeuge und die Möglichkeit der Foto- und Video-Aufzeichnung.

Wie oben im Beitrags-Titelbild bereits angedeutet erkennbar ist (dabei handelt es sich um den Prototypen), können beispielsweise die Verbesserung der Fingerstreckung und die Greiffunktion der Hand direkt digital dokumentiert und die Verlaufsergebnisse miteinander verglichen werden.

Dazu wurden auch Standard-Assessments wie die Neutral-Null-Methode zur Untersuchung und Beurteilung des Bewegungsausmaßes von Gelenken integriert. Die Genauigkeit der Messwerte gegenüber der konventionellen manuellen Methode hatten wir in dieser frühen Entwicklungsphase allerdings nicht untersucht oder validiert. Für uns war zunächst der klinische Nutzen und das funktionelle Ergebnis maßgeblich.

 

Im Vordergrund steht der Nutzen für Patienten

Spiegeltherapie 2.0 setzt konsequent auf Interaktion und Partizipation. Die Patienten werden bei dieser Form der Telerehabilitation von Anfang an in die Behandlung involviert und ermutigt, sowohl die Therapieplanung als auch Therapieanpassung im Verlauf mitzugestalten.

Zu Beginn erfolgen die Befundaufnahme und die Anleitung für gezielte Übungen mit dem Phantomkraft® System durch geschulte Therapeuten, mit denen die Patienten im Reha-Prozess regelmäßig im Austausch sind. Das Trainingsprogramm können sie dann eigenständig und auch zuhause ohne Therapeuten durchführen. Einige stationäre Patienten führten ihre Übungen in der Testphase am Wochenende auch mit einem Test-iPad durch.

Die intuitive Bedienung, direktes Feedback, auch mit Korrekturhinweisen, und die mobilen Anwendungsmöglichkeiten via PC bzw. Mac und Tablet kamen bei den meisten Patienten gut an, vor allem bei den Jüngeren. Funktionen, die sicher auch zur Aufrechterhaltung der Motivation und zur besseren Compliance von Patienten beitragen. Auch weil sie ihre Therapie selbstbestimmt, jederzeit und überall durchführen können. So wie es für sie selbst in ihrem Alltag am besten passt. Unabhängig von den Öffnungszeiten und der Entfernung der nächstgelegenen Reha-Einrichtung.

Vielmehr wird die Eigenverantwortung und Gesundheitskompetenz gestärkt. Das verbessert das Selbstmanagement und letztlich auch die langfristige Reha-Prognose, gerade bei chronischen Schmerzen und Erkrankungen mit langwierigen Behandlungsverläufen. Und Telerehabilitation spart Zeit und Geld. Was nicht zuletzt auch dem Gesundheitssystem zu Gute kommt.

Ende – Die Lernbeute

Soweit die Theorie und ersten klinischen Beobachtungen. Eine Studie wäre der nächste Schritt gewesen, um Ergebnisse und Nutzenvorteile gegenüber der klassischen Spiegeltherapie wissenschaftlich zu untermauern. Allerdings hatten wir unser Experiment und die weiteren Vorhaben später nicht mehr so konsequent verfolgt, zum Teil mangels Kapazitäten und weil sich unsere Wege trennten. Daher haben wir es bei der praktischen Anwendung des Systems als ergänzende Therapieoption im Reha-Prozess belassen.

Sei es drum, Spaß gemacht hat uns dieses gemeinsame Entwicklungsprojekt allemal und es war eine lehrreiche und schöne Zeit. Die größte Lernbeute: Eine weitere Erfahrung, die mir wieder einmal die Stärke und das Potenzial einer berufs- und bereichsübergreifenden, interdisziplinären Zusammenarbeit im Gesundheitswesen zeigte.

Menschen organisieren sich auch über vermeintliche Grenzen hinweg als kreatives und produktives Team, wenn sie …

  • ein gemeinsames Ziel verfolgen, hier mit dem Patientennutzen im Fokus,
  • ein respektvolles Miteinander pflegen, ehrlich und offen kommunizieren und
  • Führung den Rahmen gestaltet, der Raum und Zeit für Austausch, Entwicklungs- und Lernprozesse ermöglicht und dort unterstützt, wo es nötig ist.

Dann kann man zusammen richtig was auf die Beine stellen an Verbesserungen und (digitalen) Innovationen. Dafür geht man auch gerne mal ein paar Extra-Meilen zusätzlich zum Klinik-Alltag …

 

Weiterführende Links

(1) Weitere Informationen zum Phantomkraft System, zu den Anwendungs- und Bezugsmöglichkeiten finden Sie auf der Homepage phantomkraft.com, letzter Zugriff am 25.07.2018.

(2) Das PACT-Projekt (PAtient, Centered Telerehabilitation) ist eine der weltweit größten Therapiestudien, welche die Kosten und Nutzen einer mobilen E-Health-Plattform für Patienten mit Phantomschmerzen nach Amputationen im Bereich der unteren Extremitäten untersucht. Weiterführende Informationen finden Sie z.B. im Deutschen Ärzteblatt in dem Artikel von
Rothgangel Andreas et al.: Telerehabilitation: Mit dem Tablet-PC gegen Phantomschmerzen. Dtsch Arztebl 2015; 112(45): [16]; HIER direkt zum u.g. Artikel, Zugriff am 25.07.2018.

Hinweis in eigener Sache:

Es besteht kein Interessenkonflikt. Bei diesem Artikel handelt es sich um einen Erfahrungsbericht, der meine persönlichen Eindrücke und Beobachtungen in der Entwicklungsphase und klinischen Anwendung der Phantomkraft® Workstation widerspiegelt. Insbesondere habe ich von Seiten des System-Herstellers keine finanziellen oder sonstigen Zuwendungen für die Verfassung dieses Artikels erhalten. Mit meinen Blog-Artikeln aus der Praxis möchte ich den fachlichen Austausch zu bestimmten Themen anregen.

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